Signalement d’un effet secondaire

Titre Erforderlich

Madame

Monsieur

Prenom Erforderlich

Nom Erforderlich

Date de naissance Erforderlich

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Téléphone Erforderlich

Fax

E-mail Erforderlich

Informations sur le produit

Nom du produit Erforderlich

Pourquoi le produit a-t-il été utilisé ? Erforderlich

Avez-vous utilisé ou pris un autre (d’autres) médicament(s) ? Erforderlich

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Médecin traitant

Titre

Madame

Monsieur

Nom

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Effets secondaires

Comment le produit a-t-il été utilisé et quels effets indésirables avez-vous constatés ? Erforderlich

Quelles contre-mesures ont été prises ? Erforderlich

Qui en a été informé en dehors de FARCO-PHARMA ?

Protection des données Erforderlich

J'ai lu et compris la protection des données et j’accepte que mes données personnelles soient collectées et enregistrées de façon électronique pour servir au traitement de ma demande.

Remarque : Vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment par e-mail à l'adresse : info@farco-pharma.de.

Lubrifiants

Thérapie par instillation

Signalement d’un effet secondaire

Informations sur le produit

Médecin traitant

Effets secondaires

Contact