Meldung einer Nebenwirkung für Vesoxx®

Anrede Erforderlich

Frau

Herr

Vorname Erforderlich

Nachname Erforderlich

Geburtsdatum Erforderlich

Straße, Hausnummer

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Land

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Telefon Erforderlich

E-Mail Erforderlich

Name des Produktes Erforderlich

Weshalb wurde das Produkt angewendet? Erforderlich

Wurden noch andere Medikamente angewendet oder eingenommen? Erforderlich

Nein

Wenn ja, welche?

Anrede

Frau

Herr

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Ort

Telefon

Wie wurde das Produkt angewendet und welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten? Erforderlich

Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen? Erforderlich

Wer wurde außer FARCO-PHARMA noch benachrichtigt?

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