Meldung einer Nebenwirkung

Anrede Erforderlich

Frau

Herr

Vorname Erforderlich

Nachname Erforderlich

Geburtsdatum Erforderlich

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Fax

Telefon Erforderlich

E.Mail Erforderlich

Name des Produktes Erforderlich

Weshalb wurde das Produkt angewendet? Erforderlich

Wurden noch andere Medikamente angewendet oder eingenommen? Erforderlich

Nein

Wenn ja, welche?

Anrede

Frau

Herr

Name

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Wie wurde das Produkt angewendet und welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten? Erforderlich

Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen? Erforderlich

Wer wurde außer FARCO-PHARMA noch benachrichtigt?

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